Asperger Bozuklu¤u'nun temel özelli¤i, toplumsal etkileflimler- de fliddetli derecede ve kal›c› bozulmalar›n olmas›, kiflinin gerek ilgi ve etkinliklerinin gerekse davran›fllar›n›n s›n›rl› bir geliflim göstermesi ve tekrarlay›c› örüntüye sahip olmas›d›r. Farmakote- rapi ile çocuk ve adolesanlarda otizm ve otistik spektrum hasta- l›klar›n›n baz› belirtilerinin yok edildi¤i bilinmektedir. Bu amaçla tedavide en s›k kullan›lan ilaçlar nöroleptiklerdir. Risperidon, güçlü serotonin ve dopamin antogonisti olan atipik bir antipisi- kotiktir ve çocuk ve adolesanlarda da psikoz tedavilerinde kulla- n›lmaya bafllanm›flt›r. Bu yaz›da Asperger Bozuklu¤u tan›s› koy- du¤umuz dört olguda risperidonun etkinli¤ini tart›flmak istiyo- ruz. Risperidon tedavisi sonras›nda olgular›n hepsinde sosyal uyumda belirgin art›fl gözlenmifltir. Afl›r› hareketlilik, sinirlilik, ir- ritabilite, gibi spesifik olmayan belirtiler yan›nda iletiflim güçlü- ¤ü ve yafl›tlar›yla birlikte olamama gibi Asperger Bozuklu¤una spesifik belirtilerde de önemli ölçüde iyileflme ortaya ç›km›flt›r

GİRİŞ
Üzerinde en çok çalışılmış yaygın gelişimsel bo- zukluk otizmdir. Ancak DSM IV otizme önemli ölçüde benzerliği olan başka gelişimsel bozukluklar da tanımlanmıştır (1). Bu yeni tanımlamalardan en tartışılır olanı Asperger bozukluğudur (2). Asperger Bozukluğunun temel özelliği, toplumsal etkileşimler- de şiddetli derecede ve kalıcı bozulmaların olması, kişinin gerek ilgi ve etkinliklerinin gerekse davranış- larının sınırlı bir gelişim göstermesi ve tekrarlayıcı örüntüye sahip olmasıdır (3). 1943’de Kanner’in ilk kez erken infantil otizmi tarif ettiği tarihi makalesin- den günümüze kadar yaygın gelişimsel bozuklukla- rın tedavisi ile ilgili çeşitli düşünce ve yaklaşımlar ile- ri sürülmüştür (4). Önceleri analitik teorinin etkisiyle otizmin nedeni olarak "buzdolabı anne" modeli or- taya atılmış ancak son birkaç on yılda otizm ve Rett Bozukluğu, Asperger Bozukluğu gibi diğer yaygın gelişimsel bozuklukların biyolojik temelinin araştırıl- dığı çalışmalardan elde edilen veriler yaygın gelişim- sel bozukluklar hakkındaki bilgilerimizi oldukça ar- tırmıştır (5). Bugün yaygın gelişimsel bozuklukların tedavisinde en etkin yolun farmakoterapi ile destek- lenmiş özel eğitim ve davranışsal düzenlemeler oldu- ğu ileri sürülmektedir (6, 7, 8, 9, 10). Farmakoterapi ile çocuk ve adolesanlarda otizm ve otistik spektrum hastalıklarının bazı belirtilerinin yok edildiği bilin- mektedir. Bu amaçla tedavide en sık kullanılan ilaç- lar nöroleptiklerdir. Risperidon, güçlü serotonin ve dopamin antogonisti olan atipik bir antipisikotiktir (11). Erişkinlerde risperidon diğer nöroleptiklere ben- zer etkiler göstermekte, ancak hasta tarafından daha iyi tolere edilmektedirler. Risperidon çocuk ve adole- sanlarda da psikoz ve şizofreni tedavilerinde kullanıl- maya başlanmıştır (12)

OLGU 1:A. 8 yaşında erkek çocuğu, ilkokul 2. sınıfa gidi- yor. Kliniğimize annesi tarafından derslerinde başarı- sızlık ve arkadaşlarıyla uyum sağlayamama şikayetle- ri ile getirildi. A.’nın motor gelişimi yaşıtlarına göre gecikmiş. 2 yaşında tek kelimeler söylemeye, 3 yaşın- da ise reklamlardaki logoları, gazete başlıklarını oku- maya başlamış. Ancak A. çevresinde olup bitenlere karşı aşırı ilgisizmiş. Çocuklarla birlikte oynamıyor, tek başına oynamayı tercih ediyormuş. Evde bulduğu kalem ve deterjan kutusu gibi nesnelerle uzun süre ilgileniyor ve kendi kendine oyun kuruyormuş. Ko- nuşması gün geçtikçe giderek artmış. Kendi kendine konuşmaları varmış, ancak monoton konuşuyormuş ve kelime dağarcığı oldukça darmış. Anaokulunda öğretmenlerin arkadaşlarıyla ilgilenmediği, grup et- kinliklerine katılmadığı, yönergeleri izlemekte zorluk çektiği ve el becerisi isteyen faaliyetleri yapamadığı şeklinde şikayetleri varmış. Daha önce danışma amaçlı gittikleri merkezlerde yaygın gelişimsel bo- zukluk teşhisi konmuş ve özel eğitim önerilmiş. Aile bir yıl kadar eğitime devam etmiş. Eğitimle el bece- rileri ve yazmasında belirgin düzelme sağlanmış. İl- kokulda da öğrenme ve çocuklarla ilişkiye girme so- runu devam etmiş. Sınıfta kurallara uymuyor, arka- daşlarıyla konuşmuyor ve sınavlarda sürekli düşük notlar alıyormuş. Evde daha çok dergi ve ansiklope- dilerle ilgileniyor, saatlerce dergileri karıştırıyormuş. Görüşme sırasında A. odanın içinde dolaştı, ayak- ları üzerinde zıplayarak yürüdü, daha sonra bulduğu bir dergiyi okumaya başladı. Sorulara tek kelimelerle yanıt vererek geçiştiriyor ve dikkatini dergiye yönelti- yordu. Tüm ısrarlara rağmen dergiyi bırakıp bize yö- nelmedi. A.’nın nörolojik muayene EEG ve kraniyal BT incelemesinde patolojik bulguya rastlanmadı. Da- ha önce kısa süreli haloperidol tedavisi uygulanmış, ancak aile yan etki nedeniyle ilacı bırakmış. A.’ya 0.05 mgr/kg/gün risperidon tedavisi başlandı. Tedavi son- rası 3. hafta içinde okuldaki uyumsuzluğu ortadan kalktı. Sınıf arkadaşlarıyla ilgilenmeye başladı. Aile- nin teşvikiyle sokağa çıkıyor ve çocuklarla oynamayı tam olarak beceremese de onlarla birlikte olabiliyor- du. Daha sonra onların oyunlarına taklit ederek ka- tılmaya başladı. Okulda öğretmeniyle diyalogu arttı. Yönergeleri dinliyor ve sınıf içinde diğer çocuklar gi- bi dersleriyle ilgileniyordu. Ders notları yükseldi. A. artık sınıfının orta derecede başarılı öğrencileri ara- sında yer alıyor. Öğretmeni hiç sorun yaşamadığını ifade ediyor. Yaşadığı çevrede birkaç arkadaş edinmiş ve onlarla arkadaşlığını devam ettirebiliyor, ancak ilişkilerinde duygusal katılımı hala sınırlı ve kalabalık bir grup içinde olmaktan rahatsızlık duyuyor. Hasta bir yıldır risperidon tedavisine devam edi- yor.

OLGU 2: 6 yaşında erkek çocuğu olan O. kliniğe annesi ta- rafından aşırı hareketlilik, etrafına ve kendine zarar verme şikayetleriyle getirildi. Doğum öyküsü normal olan O. iki yaşında tek kelimelerle konuşmaya başla- mış. 4 yaşında ise cümle kurmuş. Aile 3 yaşında iken çocuğun etrafına karşı ilgisizliği, aşırı hareketliliği, el çırpma ve kollarını sallama gibi tekrarlayan hareket- leri nedeniyle tıbbi yardım istemiş. İki ayrı kliniğin birinde hiperaktivite, diğerinde otizm tanısı almış. O günden beri tek tek ya da kombinasyon şeklinde ha- loperidol, tiyoridazin, klorpromazin, metilfenidat ve pimozid tedavileri uygulanmış. Üç yıldır özel eğiti- me devam ediyormuş. O. aşırı hareketliliği nedeniyle yuvalar tarafından kabul edilmemiş. Evde sürekli ip ve benzeri materyallerle saatlerce oynayarak vakit geçiriyormuş. Anne ve baba ile konuşuyor, onlara ra- hatlıkla isteklerini anlatıyor, ancak yabancı biriyle konuşurken daha çok soruyu soran kişinin söyledi- ğini tekrarladıktan sonra cevap veriyormuş. O dö- nemlerde hiçbir çocukla kısa süreli dahi olsa oyna- mamış. Kısa süreli anaokulu deneyimi kurallara uy- maması nedeniyle başarısız olmuş. 5 yaşında iken aile O.nın okumayı öğrendiğini fark etmiş. El bece- rileri iyi değilmiş. Kendi başına giyinme ve yemek yemeyi beceremiyormuş. Kalem tutamıyor ve boya- ma yapamıyormuş. Daha önceki organik incelemele- rinde patolojik bulguya rastlanmamış. Görüşmede O. oda içinde tutulamadı. Sürekli etrafta dolaştı. Oda içindeki eşyaları dağıttı. Annesine sürekli gitmek is- tediğini söylüyordu. Sorulan sorulara cevap verme- den önce soruyu tekrarlıyordu. Konuşması yüksek sesleydi ve ses tonu mikrofonikti. O.’ya başlangıçta 0.05 mgr/kg/gün Risperidon tedavisi başlandı. İlk bir ay içinde O.’nın aşırı hareketliliği ortadan kalktı. Sos- yal uyumunda belirgin artış gözlendi. Anne artık O. ile eskiden gidemediği market, lokanta ve ev ziyaret- leri gibi sosyal ortamlara gidebiliyordu. Konuşma- sındaki tekrarlar oldukça azaldı. Tedavinin altıncı ayında O. anaokuluna gitmeye başladı. Oradaki ço- cuklarla iletişim kuruyor ve oyunlarına katılıyordu.

OLGU 3:12 yaşında orta birinci sınıfa giden erkek çocuğu olan F., kliniğimize arkadaşlık kuramama ve ders ba- şarısızlığı şikayetleri ile anne ve babası tarafından getirildi. F.’ın doğum ve motor gelişim öyküsünde dikkat çekici bir özellik yoktu. F. konuşmaya bir ya- şında tek kelimeleri söyleyerek başlamış. Okul önce- si dönemde anne, çocuğunun yaşıtlarından farklı özellikleri olduğunu anlamış ve psikiyatri kliniğine başvurmuş. F.’a yaygın gelişimsel bozukluk tanısı konmuş ve önce bireysel daha sonra grup terapileri- ne alınmış. F.ın bebekliğinden beri hiç arkadaşı ol- mamış. Sınıfta kendi dünyasındaymış, dersi dinle- mez ve sürekli evden okula götürdüğü kibrit kutusu ve lego parçaları gibi maddelerle oynarmış. Sınıfta tek başınaymış gibi davranıp ve istediği gibi rahat hareket edebiliyormuş. Teneffüste kalorifer borula- rıyla konuşur ve adeta onlarla arkadaşlık kurarmış. Özellikle elektrik direk ve kabloları ile fazlaca ilgile- nir, her gittiği yerde elektrik hatlarını takip eder ve onlarla ilgili sorular sorarmış. Eline geçen kağıtlara sürekli yüksek gerilim hattı krokileri ve elektrik dev- releri resimleri çizermiş. İlkokula başladıktan sonra haloperidol ve tiyori- dazin kullanmış. Ancak gerek okul ve derslere uyu- munda gerekse sosyal uyumunda kayda değer bir gelişme sağlanmamış. Görüşme sırasında F.ın sıkın- tılı olduğu gözlendi. Sık sık ayağa kalkıyor ve oda içinde dolaşıyordu. Soruların çoğuna mantıklı ve doğru cevaplar verdi. Ancak zaman zaman konu dı- şına taşmalar olabiliyordu. F.’ın nörolojik muayenesi, EEG ve kraniyal BT incelemesinde patolojik bulgu saptanmadı. WISC-R testinde total I Q=90 olarak saptandı, ancak düşüklüğün fonksiyonel olduğu dü- şünüldü. Sözel IQ aleyhine 20 puanlık fark konuşma ve akademik beceri bozukluğunu düşündürüyordu. F.'ye 0.03 mgr/kg/gün risperidon tablet tedavisi uy- gulandı. İki ay sonraki değerlendirmede F.'ın evde ve sınıftaki uyumu fark edilir düzeyde arttı. Aşırı hare- ketliliği azaldı. Yaşıtlarıyla oynama ve onlarla birlik- te olma isteğini dile getirmeye başladı. Annesine eve arkadaş istediğini söylüyor, okulda ise çocukların oyunlarının bazılarına katılıyordu. Kendi kendine konuşması kalmadı. Derslerine karşı ilgisi arttı. Evde ödev yapmaya, sınıfta ise öğretmenlerini dinlemeye gayret ediyordu. Ancak ders başarısı öğrenme bece- risindeki zorluğa bağlı olarak beklenen düzeye gel- medi. Bir yıllık tedavi sonrasında diğer arkadaşları tarafından sevilen bir öğrenci oldu. Görüşmelerde konu dışı konuşmaları azaldı. Bir konu üzerine yo- ğunlaşabiliyor ve karşılıklı rahatça konuşulabiliyor- du.

OLGU 4: 11 yaşında ilkokul 4. sınıfa giden T. annesi ve dayısı tarafından kliniğe ders başarısızlığı ve evde uyumsuzluk şikayetleriyle getirildi. T.’nın doğumu normal olmuş. Bir yaşında yürümeye ve 3 yaşında cümle kurarak konuşmaya başlamış. Okul öncesi dönemde içe kapalı, çocuklarla oynamayan, kendi halinde, zararsız bir çocuk olarak tanınırmış. İlko- kula başladıktan sonra uyum sorunları başlamış. Derslerine ilgisi hiç yokmuş. Evde ve okulda sorum- luluklarını bilmiyor ve kurallara uymuyormuş. Ken- dine bakımı iyi değilmiş ve temizliğine önem ver- mezmiş. Öğretmeni dersleri dinlemediğinden, sü- rekli daldığından ve kendi kendine mırıldandığın- dan şikayet edermiş. Okumayı birinci sınıfın sonun- da annenin büyük gayretine rağmen zor öğrenmiş. Daha sonra dersleri ile hiç ilgilenmemiş. Dört yıl bo- yunca sınıfta hiç arkadaşı olmamış. Sürekli yalnız dolaşır ve sınıftaki hiçbir sosyal etkinliğe katılmaz- mış. Aile içinde kendisinden yaşça büyük kuzeniyle iyi anlaşır ve onun dışındaki insanlara karşı oldukça soğuk davranırmış. T.’nın takvimlere karşı aşırı ilgisi varmış. Hangi tarihin hangi güne karşılık geldiğini bilebiliyormuş. Yıllar önceki bir tarihin bile haftanın hangi günü olduğunu söyleyebiliyormuş. Son bir yıldır T. aşırı hırçın ve sinirli davranışlar sergiliyor- muş. Evde ve okulda uyumu oldukça bozulmuş. Dersleriyle hiç ilgilenmezmiş. Tüm derslerinde başa- rısızmış. Görüşme sırasında T. alçak sesle konuşuyor ve sorulara tek kelimelerle cevap veriyordu. Konuşma- sına affektif katılımı yoktu. Konuşurken göz göze gelmekten kaçınıyordu. Daha önce psikiyatrik baş- vurusu olmayan T.’nın nörolojik muayene, EEG ve Kraniyal BT incelemisinde patolojik bulgu yoktu. WISC-R testinde total I Q=90 olarak tespit edildi. T.ya 0.05 mgr/kg/gün risperidon tedavisi başlandı. T. bir ay sonra değerlendirildiğinde evde sinirliliği- nin azaldığı, daha uyumlu davrandığı ve okulda ku- rallara uyduğu öğrenildi. Daha sonraki günlerde derslerine karşı ilgisi arttı ve evde ödevlerini yapma- ya başladı. Artık okuldan şikayet gelmiyordu. Okul- da arkadaşlarıyla iletişiminde gelişme olmamasına karşın, aile içindeki ilişkileri arttı. Sosyal etkinlikle- re katılıyor ve kalabalık içine girebiliyordu.